🩺 Évaluation tête-pieds

Guide structuré pour réaliser une collecte de données et un examen physique complet, de la tête aux pieds.

Avant de commencer

• Vérifier l'identité du patient
• Expliquer l'examen et obtenir la collaboration
• Assurer intimité, confort et sécurité
• Hygiène des mains
• Observer l'état général dès l'entrée dans la chambre
• Comparer avec l'état habituel du patient

1. Apparence générale

• Niveau de conscience
• Position dans le lit ou au fauteuil
• Coloration de la peau
• Signes de détresse respiratoire ou douleur
• Mobilité spontanée
• Présence de cathéters, drains, solutés, oxygène

2. Signes vitaux

• Température
• Fréquence cardiaque
• Fréquence respiratoire
• Tension artérielle
• Saturation en oxygène
• Douleur
• Glycémie capillaire si pertinente

3. Neurologique

• Orientation : personne, lieu, temps, situation
• État de conscience / Glasgow si indiqué
• Pupilles : taille, égalité, réaction à la lumière
• Langage : clair, confus, aphasie, dysarthrie
• Force motrice aux quatre membres
• Sensibilité
• Équilibre et démarche si mobilisable
• Signes d’AVC : visage, bras, parole, temps

4. Tête, yeux, oreilles, nez, gorge

• Céphalée, étourdissements, vision trouble
• Muqueuses buccales : hydratation, lésions
• Déglutition
• Dentition/prothèses
• Écoulement nasal ou congestion
• Audition ou lunettes/appareils auditifs

5. Respiratoire

• Fréquence et rythme respiratoire
• Travail respiratoire : tirage, muscles accessoires
• Dyspnée au repos ou à l'effort
• Toux : sèche ou productive
• Expectoration : couleur, quantité, consistance
• SpO₂ et besoin en oxygène
• Auscultation : murmure vésiculaire, crépitants, sibilances
• Douleur thoracique à la respiration

6. Cardiovasculaire

• Fréquence et rythme cardiaque
• Tension artérielle
• Douleur thoracique
• Coloration, chaleur et perfusion des extrémités
• Temps de remplissage capillaire
• Œdèmes : localisation et godet
• Pouls périphériques
• Présence de palpitations, étourdissements, fatigue

7. Gastro-intestinal

• Appétit et tolérance alimentaire
• Nausées ou vomissements
• Douleur abdominale
• Abdomen : souple, distendu, sensible
• Bruits intestinaux si indiqué
• Dernière selle
• Constipation, diarrhée, sang dans les selles
• Hydratation et apport liquidien

8. Génito-urinaire

• Diurèse : quantité, fréquence, couleur, odeur
• Douleur ou brûlure mictionnelle
• Urgence ou incontinence
• Rétention urinaire
• Sonde urinaire : perméabilité, fixation, drainage
• Bilan ingesta/excreta si prescrit ou pertinent

9. Musculosquelettique et mobilité

• Force et amplitude des mouvements
• Douleur à la mobilisation
• Aide technique : marchette, canne, fauteuil
• Risque de chute
• Autonomie aux AVQ
• Tolérance à l’effort
• Besoin d’assistance pour transferts

10. Peau et intégrité tégumentaire

• Couleur, chaleur, humidité
• Rougeurs, plaies, ecchymoses, lésions
• Points de pression : sacrum, talons, coudes
• Pansements : propreté, saturation, écoulement
• Sites IV : rougeur, douleur, infiltration, phlébite
• Œdème ou sécheresse cutanée
• Risque de plaies de pression

11. Douleur

• Localisation
• Intensité sur 0 à 10
• Qualité : brûlure, pression, crampe, élancement
• Début et durée
• Facteurs aggravants ou soulageants
• Effet de la médication
• Impact sur sommeil, mobilité, respiration ou humeur

12. Psychosocial et sécurité

• Humeur, anxiété, collaboration
• Compréhension de la situation
• Réseau de soutien
• Risque de chute
• Capacité à demander de l’aide
• Besoin d’enseignement
• Barrières linguistiques ou cognitives

💡 Astuce de raisonnement clinique

Après l’évaluation, identifie les données anormales, regroupe-les par système, puis demande-toi : « Qu’est-ce qui menace le plus la sécurité ou l’état clinique du patient maintenant ? »