Guide structuré

Évaluation tête-pieds

Guide structuré pour réaliser une collecte de données et un examen physique complet, de la tête aux pieds, en gardant le raisonnement clinique au centre de l’évaluation.

Priorité

Repérer les données anormales.

Méthode

Observer, questionner, examiner.

But clinique

Prioriser les risques.

Avant de commencer

Préparer une évaluation sécuritaire

Vérifier l’identité du patient

Expliquer l’examen et obtenir la collaboration

Assurer intimité, confort et sécurité

Hygiène des mains

Observer l’état général dès l’entrée dans la chambre

Comparer avec l’état habituel du patient

1. Apparence générale

Niveau de conscience
Position dans le lit ou au fauteuil
Coloration de la peau
Signes de détresse respiratoire ou de douleur
Mobilité spontanée
Présence de cathéters, drains, solutés ou oxygène

2. Signes vitaux

Température
Fréquence cardiaque
Fréquence respiratoire
Tension artérielle
Saturation en oxygène
Douleur
Glycémie capillaire si pertinente

3. Neurologique

Orientation : personne, lieu, temps, situation
État de conscience / Glasgow si indiqué
Pupilles : taille, égalité, réaction à la lumière
Langage : clair, confus, aphasie, dysarthrie
Force motrice aux quatre membres
Sensibilité
Équilibre et démarche si mobilisable
Signes d’AVC : visage, bras, parole, temps

4. Tête, yeux, oreilles, nez, gorge

Céphalée, étourdissements, vision trouble
Muqueuses buccales : hydratation, lésions
Déglutition
Dentition ou prothèses
Écoulement nasal ou congestion
Audition, lunettes ou appareils auditifs

5. Respiratoire

Fréquence et rythme respiratoire
Travail respiratoire : tirage, muscles accessoires
Dyspnée au repos ou à l’effort
Toux sèche ou productive
Expectoration : couleur, quantité, consistance
SpO₂ et besoin en oxygène
Auscultation : murmure vésiculaire, crépitants, sibilances
Douleur thoracique à la respiration

6. Cardiovasculaire

Fréquence et rythme cardiaque
Tension artérielle
Douleur thoracique
Coloration, chaleur et perfusion des extrémités
Temps de remplissage capillaire
Œdèmes : localisation et godet
Pouls périphériques
Palpitations, étourdissements ou fatigue

7. Gastro-intestinal

Appétit et tolérance alimentaire
Nausées ou vomissements
Douleur abdominale
Abdomen : souple, distendu, sensible
Bruits intestinaux si indiqué
Dernière selle
Constipation, diarrhée ou sang dans les selles
Hydratation et apport liquidien

8. Génito-urinaire

Diurèse : quantité, fréquence, couleur, odeur
Douleur ou brûlure mictionnelle
Urgence ou incontinence
Rétention urinaire
Sonde urinaire : perméabilité, fixation, drainage
Bilan ingesta/excreta si prescrit ou pertinent

9. Musculosquelettique et mobilité

Force et amplitude des mouvements
Douleur à la mobilisation
Aide technique : marchette, canne, fauteuil
Risque de chute
Autonomie aux AVQ
Tolérance à l’effort
Besoin d’assistance pour les transferts

10. Peau et intégrité tégumentaire

Couleur, chaleur, humidité
Rougeurs, plaies, ecchymoses ou lésions
Points de pression : sacrum, talons, coudes
Pansements : propreté, saturation, écoulement
Sites IV : rougeur, douleur, infiltration, phlébite
Œdème ou sécheresse cutanée
Risque de plaies de pression

11. Douleur

Localisation
Intensité sur 0 à 10
Qualité : brûlure, pression, crampe, élancement
Début et durée
Facteurs aggravants ou soulageants
Effet de la médication
Impact sur sommeil, mobilité, respiration ou humeur

12. Psychosocial et sécurité

Humeur, anxiété, collaboration
Compréhension de la situation
Réseau de soutien
Risque de chute
Capacité à demander de l’aide
Besoin d’enseignement
Barrières linguistiques ou cognitives

Astuce de raisonnement clinique

Après l’évaluation

Identifie les données anormales, regroupe-les par système, puis demande-toi : « Qu’est-ce qui menace le plus la sécurité ou l’état clinique du patient maintenant? »

À prioriser rapidement

Signes qui peuvent changer la priorité

Une donnée anormale importante doit guider la suite de l’évaluation et les interventions.

Détresse respiratoire

Douleur thoracique

Altération de l’état de conscience

Signes d’AVC

Chute ou risque imminent de chute

Saignement, cyanose ou détérioration rapide

Repère PTI est un outil éducatif. Il ne remplace pas le jugement clinique, l’évaluation complète, les ordonnances, les protocoles du milieu ou l’encadrement professionnel.